予防接種委任状について

当院では、18歳未満のお子さまの予防接種には、保護者の方のお付き添いをお願いしております。

やむを得ず保護者以外の方がお付き添いになる場合は、委任状のご提出が必要です。

■定期予防接種の場合

お住いの市区町村が指定する委任状が必要となります。

詳しくはお住いの市区町村のホームページをご確認ください。

■任意予防接種の場合

インフルエンザやおたふくなどの任意予防接種については、当院の委任状をご使用いただけます。

下記より委任状を印刷のうえ、必要事項をご記入いただき、当日ご持参ください。